门诊病历单样本

门诊病历单是医生在门诊诊疗过程中对患者病情和诊疗过程的详细记录，也是患者就医的重要证明材料^[1]^。以下是关于门诊病历单的一些关键信息：

### 一、内容结构

门诊病历单通常包含以下部分：

1. **病历首页**：记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式、职业、婚姻状况等，以及就诊日期、科别、主诉和初步诊断^[1]^。

2. **现病史**：描述患者的主诉、发病时间、症状特点、伴随症状、治疗经过和病情变化等^[1]^。

3. **既往史**：记录患者的家族史、个人史、疾病史、外伤史、手术史、过敏史、输血史和既往用药史^[1]^。

4. **体格检查**：记录患者的生命体征（如体温、血压、心率、呼吸）及全身检查情况，如头部、颈部、胸部、腹部、四肢、生殖系统等^[1]^。

5. **实验室检查**：包括常规检查、特殊检查和影像学检查结果^[1]^。

6. **诊断**：明确列出主要诊断和次要诊断，必要时进行鉴别诊断^[1]^。

7. **治疗**：记录治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等，并注明用药剂量、疗程、疗效和不良反应^[1]^。

8. **患者教育**：医生对患者的饮食、生活方式、用药规律等方面的指导^[1]^。

### 二、用途

门诊病历单在多种情况下可以作为证明：

1. **病情证明**：当患者需要请假、办理保险理赔等事项时，门诊病历单可作为病情证明^[2]^。

2. **疾病诊断证明**：对某些疾病，如传染病、慢性病等，门诊病历单可以作为疾病诊断证明^[2]^。

3. **治疗过程证明**：在涉及医疗纠纷、法律诉讼等情况下，门诊病历单可以作为治疗过程证明^[2]^。

### 三、注意事项

1. **真实性**：医生在开具病历时应确保病历内容真实、完整、准确，不得篡改、伪造^[2]^。

2. **及时性**：医生应在患者就诊后及时完成病历，确保信息准确反映患者的病情和诊疗情况^[2]^。

3. **规范性**：病历书写应使用规范的医学术语，语言简练、条理清晰^[1]^。

以上信息仅供参考，具体解释和建议应以专业医生的意见为准。