入院记录样本

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录^[1]^。以下是关于入院记录的详细信息：

### 一、目的

入院记录的主要目的是对患者进行全面评估，为后续的诊断和治疗提供基础数据^[2]^。

### 二、内容

入院记录通常包含以下信息：

1. **基本信息**：患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等^[2]^。

2. **主诉**：患者当前最主要的症状或不适感^[2]^。

3. **现病史**：详细描述患者目前的疾病经过，包括症状出现的时间、性质、变化等^[2]^。

4. **既往史**：患者过去的健康状况及重大疾病史，如心脏病史、高血压、糖尿病等^[2]^。

5. **家族史**：家族中直系亲属是否有类似的疾病或遗传病史^[2]^。

6. **生活习惯**：如饮食、吸烟、饮酒等情况^[2]^。

7. **一般情况**：患者的身高、体重、体温、脉搏、呼吸频率、血压等基本体征^[2]^。

8. **系统检查**：头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各系统的详细检查结果^[2]^。

9. **化验室检查**：如血液、尿液、粪便等常规化验结果^[2]^。

10. **影像学检查**：如X线、CT、MRI等检查结果^[2]^。

11. **初步诊断**：根据以上信息得出的初步诊断意见^[2]^。

12. **治疗措施**：制定具体的治疗方案，例如药物治疗、手术计划等^[2]^。

### 三、要求

入院记录要求在病人入院24小时之内完成^[1]^。

### 四、分类

入院记录可分为以下几种类型：

1. **入院记录**：首次入院的记录。

2. **再次或多次入院记录**：患者因同一疾病或不同疾病再次入院的记录。

3. **24小时内入出院记录**：患者在入院后24小时内出院的记录。

4. **24小时内入院死亡记录**：患者在入院后24小时内死亡的记录^[1]^。

入院记录是患者住院期间的重要参考文件，为后续的诊疗提供了基础数据，同时也是医疗质量管理的重要组成部分^[2]^。

以上信息仅供参考，具体解释和建议应以专业医生的意见为准。